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做个基因检测看自己会不会得病?不,我并不想知道结果

1996年,法国修女玛丽安尼克•卡尼乌(Mariannick Caniou)发现自己并没有亨廷顿病,她陷入了抑郁。

卡尼乌的母亲和外祖母都死于这种致命的神经退行性遗传疾病,因此她曾经相信自己将来同样会发病。正因为对此深信不疑,她一生的重要决定都是在此基础上做出的,比如不结婚、不生孩子。她并不后悔献身于宗教生活,然而没法不去想亨廷顿病的阴影是否也影响到了这个选择:“我的一切,我的人生,似乎比空气还虚无。”

亨廷顿病由单基因突变造成,父母中有一人患病的话,孩子有50%的概率也会患病。

20世纪80年代,医生们意识到,快三很快就会有办法预测亨廷顿病,但当时他们并未预见到会出现卡尼乌修女这样的事。他们对检测方法给人们带来的影响深感忧虑,但他们关注的重点,自然是那些拿到检测报告并显示有不良结果的人。他们甚至在精神病科病房里增加了床位,以防有一小波精神错乱的高潮。精神错乱的爆发倒是没有,因为拿到坏消息的人基本上都承受住了。反而是拿到“警报解除”的人,比如像卡尼乌那样的人,崩溃了。

预测疾病的基因检测问世以来,30年里已积累了海量数据,这些数据也反映出了人们对预知过去无法知道的信息有什么样的反应。方兴未艾的基因检测成为一项持续30年的实验,为科学家揭示了令人意想不到的人类行为。数据显示,做了检测的人中,多数人对于检测结果的反应起初看来有违直觉,或至少没有像专家预期的那样;拒绝检测原本似乎是担惊受怕的一小部分人表现出的不合理行为,而随着基因检测越来越普遍,这种行为现在倒变得更像是大多数人的明智之举。

人们对基因检测的态度一再出乎医生们的预料,并不是因为医生们没有为此做准备。事实上,医生们从80年代起就开展调查,询问人们,如果有这样的检测,他们会不会去做。医生们根据大家的回答制订了计划。可问题是,当基因检测变成现实,那些回答问题的人并没有照他们原先的说法去行动。

如果对结果无能为力,我选择不去知道

亨廷顿病在1993年就成为可以让基因检测发挥预测能力的首批疾病之一,也就是说,基因检测可以让你知道,一个健康人会不会在将来的某个时刻发展出这种疾病。(此前还有一种可靠性相对不高的检测方法。)这种神经退行性疾病通常起病于中年,由单基因突变造成,只要遗传到该突变基因的一个拷贝就会得病。过去,患者家庭只知道一个可怕的事实:父母中有一人患病的话,孩子有50%的概率也会患病。而有了基因检测,就可以知道哪些人将来会发病而哪些人不会了。

在准备期的那些调查中,属于亨廷顿病风险人群的受访者中约有7成表示,如果有那样的检测,愿意测一测自己是否携带患病基因。可事实上,只有大约15%的人这么做了;这个比例在多个国家、不同时期的数据中基本不变。其他一些无法治愈的脑疾病,例如罕见的家族性阿尔茨海默病和额颞叶痴呆等,在基因检测有办法做出预测后,也出现了类似的情况:大部分人选择宁愿不知道。

这里存在某种逻辑:假如你对结果无能为力,那为什么要知道它?其他疾病的相关数据证实了这种逻辑:对于存在有效干预手段的疾病,检测的接受度是增加的。随着治疗手段的提高,如今诊断出乳腺癌的女性有近2/3可以存活20年甚至更久,比起40年前翻了一倍。尽管只有少数乳腺癌属于遗传性乳腺癌,但调查显示,有这类风险的人60%会接受相应的基因检测。

女星安吉丽娜·朱莉的事例成为了人们对基因检测态度的一个极端示范。

阿德•蒂本(Aad Tibben)是荷兰莱顿大学医学中心的心理学家,研究人们对待基因检测的态度已有30年。他说,那些为不治之症做基因检测的人普遍提到了两个原因。第一个原因,也是最主要的原因是,想消除不确定性;第二个原因是不想把致病基因传给下一代。第一个原因解释了为什么致病基因携带者可以承受检测结果(至少一开始是那样),因为任何结果对他们来说都让心里的一块石头落了地。就算没有治愈的方法,他们至少可以在知情的前提下做出生育选择,并为将来做好打算。

至于第二个原因,在人们怎么说和怎么做之间还存在令人困惑的差别。产前基因检测虽然已经在很多地方普及,但跟预想的不一样,已知一方携带不治之症致病基因的夫妇,并没有那么多接受产前检测,比例还不及有患病风险的成人。大多数人愿意让孩子带着固有的患病风险出生。为什么人们以这种看似不负责任的方式对待自己的后代呢?

明明知道孩子可能患病,还是坚持生下来?

2016年,巴黎比提耶-萨尔贝提耶尔医院(Pitié-Salpêtrière Hospital)的哈纳内•布什古勒(Hanane Bouchghoul)及同事发表了一项前所未有的纵向研究,揭示了其中的决策制定过程。他们采访调查了54位女性,她们有的是亨廷顿病突变基因携带者,有的配偶为携带者。

他们发现,这样的夫妇如果第一次怀孕时产前检测结果良好,那么多数人会生下这孩子,然后不再怀孕;而产前检测结果不良的话,多数会终止妊娠,然后尝试再次怀孕。如果第二次怀孕产前检测的结果好,他们会要这个孩子;如果结果不好,那么再次终止妊娠后,大部分人会改变策略。有的人选择胚胎植入前遗传学诊断(PGD),只植入没有突变基因的胚胎,这样就无需终止妊娠;有的人则完全断了要孩子的念头;但是,还有将近半数的人(45%)再次自然受孕时,不再去做产前检测。综合以上结果,该研究小组中的遗传学家亚历山德拉•迪尔(Alexandra Dürr)总结道,“要孩子的愿望超过了一切”。

有些产前检测是有创的,其结果导致终止妊娠时更是给人带来身心双重创伤。就像迪尔说的,没有谁会轻易地去做产前检测。虽然谁也不能强迫一对夫妇终止妊娠,但全世界认可的指导方针是,强烈建议在产前检测结果不良时采取终止妊娠的干预手段,否则家长就会陷入不知是否该让孩子知晓结果的两难困境。也就是说,孩子将来会发病是在出生前就确知的,然而他们自己长大成人后或许会选择不去知道检测结果,或是自己知道但不告诉任何人。(一般来说,只针对那些会在儿童期发病且存在治疗方法的疾病,专业人士才推荐给孩子做预测疾病的基因检测。)

在一项尚未发表的研究报告中,蒂本确证了法国团队的结论。他随访了13对夫妇,他们在做产前检测前都同意,如果结果不良会遵循指导建议终止妊娠。然而,在拿到检测结果后,这些夫妇都反悔了。“意味着现在荷兰有13个百分百确定携带(亨廷顿病)致病基因的孩子。”蒂本说。

电影《千钧一发》(Gattaca)描绘了一个基因检测技术极为先进的世界,人们可以选择孩子的基因。而主人公的父母还是选择用“自然”的方式生下了他。

在基因检测可以用来预测疾病之前,医生们曾期待这种方法能在几代之内把某些罕见病从人类基因库中消除,让科学家不需要再去为那些疾病寻求治疗方法。然而,风险人群接受检测的比例之低,致病基因携带者接受产前检测的比例之低上加低,都让医生们不得不放弃过去的期望。“快三只知道这些疾病会一直存在。”蒂本说。

目前为止,基因检测能预测的疾病主要还是符合孟德尔遗传定律的单基因遗传病,检测能提供确定性。然而随着检测范围扩大,这个过程中引入了更多的不确定性,因此人们的态度很可能变得更加难以预测。例如,对遗传性乳腺癌的检测主要针对BRCA基因的两个突变体,而有时检测会鉴定出这两个基因的其他变异体,它们的临床意义还不确定。很快,新型的非结论性检测将成为主流:通过全基因组测序揭示那些部分受遗传影响的“生活方式病”(例如肥胖症)易感程度如何。

因此,不可预测大概才是常态。过去30年教给快三的最重要教训或许是,人们对这类新工具的态度将推翻快三的预期和假定。并且,不要轻易地给人们这类反应贴上“不理性”的标签。毕竟,基因检测教给快三的另一件事是,没有什么是长久确定的——卡尼乌修女对此深有体会。后来,她摆脱了抑郁,渐渐发自内心地感受到轻松和自由。而在十年前,她被诊断出乳腺癌。由于治疗得早,她重获健康,直到现在。充满讽刺的人生:当她终于生病,得的却不是过去以为会得的病。

用一句老话来概括:生命中只有两件事是确定的,其中之一就是快三都会死。而对于死因,快三可以不必那么确定。

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